투석환자 당뇨 관리 (혈당 조절, 식단 관리, 당뇨약) 총 정리

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투석환자 당뇨 관리 2025년 혈당·식단·약물 가이드

말기 신부전으로 투석을 받는 환자의 상당수가 당뇨병을 동반하고 있습니다. 투석환자의 올바른 당뇨병 관리는 생존율과 심혈관 합병증, 저혈당 위험을 감소시킵니다. 대한신장학회 자료와 2023 당뇨병 진료지침을 보면, 투석 환자에서는 일반 당뇨 환자보다 “저혈당을 피하는 안전한 혈당 관리”가 특히 강조됩니다.

1. 투석환자에서 혈당 목표는 어떻게 다를까?

대한신장학회 논문에 따르면 혈액투석 환자에게 권장되는 기본 혈당 목표는 공복 혈당 130 mg/dL 미만, 식후 혈당 180 mg/dL 미만, 당화혈색소(HbA1c) 7.0% 미만 수준으로 제시돼 왔습니다. 하지만 2008년 이후 대형 연구들(VADT 등)에서 “지나치게 엄격한 혈당 조절과 반복 저혈당이 심혈관 사망률을 높인다”는 결과가 나오면서, 투석 환자의 목표치는 환자 연령·동반질환·저혈당 병력에 따라 더 느슨하게(예: HbA1c 7~8%) 개별화하는 추세입니다.

또한 투석 환자에서는 빈혈·요독증·에리스로포이에틴 치료 등 때문에 HbA1c가 실제보다 낮게 나오는 경향이 있어, 2023 대한당뇨병학회 지침은 말기 신부전 환자에서 당화알부민, 연속혈당측정(CGM) 등 다른 지표와 함께 해석할 것을 권고합니다. 요약하면, 투석환자 당뇨 관리에서는 “숫자를 낮추는 것”보다 “심한 고혈당·저혈당을 피하면서 안정적인 혈당대를 유지하는 것”이 우선입니다.

2. 인슐린·경구약 조절: 신장 기능 저하 시 주의점

인슐린은 주로 신장에서 분해되기 때문에, 신장 기능이 나빠지고 투석 단계에 들어가면 같은 용량을 써도 약효가 오래가고 저혈당 위험이 커집니다. 실제로 혈액투석 시 인슐린 요구량이 들쭉날쭉해 투석 당일 반복 저혈당을 겪는 사례가 많아, 투석일 인슐린 용량을 25~50% 감량하거나, 속효성 인슐린 위주로 조정하는 프로토콜이 제시돼 있습니다.

경구 혈당강하제 중 메트포르민은 젖산 산증 위험 때문에 사구체 여과율이 심하게 떨어진 단계나 투석 단계에서는 사용이 금기이며, 설폰요소제도 저혈당 위험 때문에 대부분 중단하거나 저용량으로 전환합니다. 대신 저혈당 위험이 상대적으로 적은 DPP-4 억제제 계열은 중증 CKD·투석 환자에서도 용량 조절 후 안전하게 사용 가능하다는 근거가 있어, 2023 진료지침에서도 우선 고려 약제로 언급됩니다.

3. 투석환자 당뇨 관리와 식이·수분 조절 원칙

당뇨와 신부전이 함께 있는 경우, 식이요법은 “당뇨식 + 신부전식”을 따로 하는 것이 아니라, 단백질·칼륨·인·수분 제한을 우선으로 두면서 혈당 조절을 맞추는 방식으로 접근해야 합니다. 당뇨 혈액투석 식단의 목표는 투석 사이에 노폐물과 수분 과다 축적을 막고, 혈당과 전해질(칼륨·인·칼슘)을 안전 범위로 유지하는 것입니다.

• 열량: 체중 1kg당 약 30~35kcal를 기본으로 하되, 고령·비만 정도에 따라 조정
• 단백질: 투석 환자는 단백질이 빠져나가므로 일반 신부전보다 완화된 제한(1.0~1.2g/kg)과 “양질의 단백질(생선·살코기·계란흰자) 50% 이상” 원칙을 권장합니다.
• 칼륨·인: 소변량이 줄어든 투석환자에서는 고칼륨혈증·고인산혈증이 심부정맥·뼈질환·혈관 석회화를 일으킬 수 있어, 과일·주스·견과류·가공치즈·인스턴트 음식 등을 제한해야 합니다.
• 수분: 투석 사이 체중 증가가 건체중의 3% 이내가 되도록 음료·국물·과일 섭취량을 조절하는 것이 기본입니다.

탄수화물은 혈당 조절을 위해 흰 빵·설탕 음료 대신 현미·보리 등 복합 탄수화물을 우선하지만, 칼륨 제한이 필요한 환자는 현미·잡곡의 양을 식단 전체 칼륨량 안에서 조절해야 하므로, 영양팀 또는 임상영양사와 개별 상담이 중요합니다.

4. 투석일·비투석일 혈당 패턴과 저혈당 예방

혈액투석은 1회에 3~4시간 동안 체액과 전해질, 일부 포도당까지 급격히 변동시키기 때문에, 투석일과 비투석일의 혈당 패턴이 크게 달라집니다. 일부 연구에서는 투석 당일 오전에 공복·투석 중 저혈당이 반복되지만, 저녁·야간에는 반대로 고혈당이 나타나는 “롤러코스터 패턴”이 보고되었고, 이를 고려한 인슐린·식사 계획이 필요하다고 강조합니다.

하이닥 인터뷰와 국내 외래 지침은 투석환자의 저혈당 예방을 위해 다음과 같은 원칙을 제시합니다.

• 투석 시작 전: 혈당을 꼭 확인하고, 공복 혈당이 100mg/dL 이하라면 가벼운 탄수화물(크래커·우유 등)을 섭취해 두기
• 인슐린: 투석 직전 장시간형 인슐린·혼합 인슐린 용량을 25~50% 감량하거나, 담당의 지시에 따라 투석 후로 시간 조정
• 투석 중: 저혈당 증상(식은땀·어지러움·손 떨림·두근거림) 발생 시 즉시 혈당 측정 후, 가능하면 포도당 주스·젤리를 소량씩 나눠 섭취
• 투석 후: 탈수 상태에서 운동·사우나 등을 피하고, 평소보다 혈당을 더 자주 체크해 저혈당·고혈당 모두 조기 발견

투석실 의료진이 혈류 속도·투석액 포도당 농도·초여과량을 세밀하게 조정해 저혈당을 줄이는 것도 중요하지만, 환자 본인의 혈당 자가 측정과 인슐린 자가 조절 교육이 함께 이뤄질 때 가장 안정적인 투석환자 당뇨 관리가 가능합니다.

5. 2025년 투석환자 당뇨 관리 체크리스트

2025년 국내 신장·당뇨 전문가들이 공통으로 강조하는 투석환자 당뇨 관리 실천 포인트는 다음과 같습니다.

• 혈당 목표: 저혈당 병력이 있거나 고령·다질환 환자는 HbA1c 7~8% 수준의 “느슨하지만 안전한 목표” 설정을 의료진과 상의
• 약물 조정: – 인슐린은 투석 시작·종료 시간과 식사 시간을 기준으로 용량·시간을 재설계 – 메트포르민·설폰요소제 등은 투석 단계에서 대부분 중단·조정, DPP-4 억제제 등 저혈당 위험이 적은 약제로 전환 검토
• 식이·수분: – “단백질·칼륨·인·수분 제한”이 우선, 그 안에서 당지수·당부하가 낮은 탄수화물 선택 – 투석 사이 체중 증가(부종)를 매번 기록해, 당 조절과 체액 조절 상태를 함께 점검
• 모니터링: – 주 3~4회 이상 자기 혈당 측정, 가능하다면 CGM 활용 – 저혈당 한 번만 있어도 목표·약물·식단을 다시 조정하는 “제로 저혈당” 전략
• 생활습관: – 금연, 혈압·지질(특히 LDL-콜레스테롤 100mg/dL 미만) 관리로 심혈관 위험을 줄이는 것이 투석환자 생존에 결정적

결국 2025년 기준, 투석환자 당뇨 관리는 “혈당 숫자 경쟁”이 아니라 저혈당을 피하면서 심혈관·신경·발 합병증을 최소화하는 장기전이며, 신장내과·내분비내과·영양팀·투석실이 함께 짠 개인별 플랜을 꾸준히 따라가는 것이 가장 중요합니다.